网络对话破茧之道关于医药分开的对话

新华网记者 李莹

医改，是“世界性难题”，尤其在中国这样一个人口众多、国情复杂的国家，更是难上加难。“看病难、看病贵”，像被厚厚的茧重重包裹着。改变，期待着破茧重生。

以药养医被认为是“看病难、看病贵”的主要原因。针对这一症结，2012年7月1日起，北京市和广东省深圳市开始试水医药分开改革，旨在让公立医院回归公益性。北京市公立医院医药分开改革分别在友谊医院与朝阳医院实施试点，即取消15%药品加成、增收42元、60元、80元不等的医事服务费。深圳市则取消该市所有公立医院约2962种医保目录药品15%至25%的加成。

这样一项重大改革举措，能否解决“以药养医”痼疾，破解“看病贵”难题？医药分开改革怎样改变了医院，百姓看病随之发生了怎样的变化，对于公立医院改革又意味着什么？针对相关话题，记者近期采访了试点医院的患者、医务人员、院方负责人、医管方以及相关专家。

在公立医院改革的道路上，一条破茧大道正在铺开。对话患者：“药费降了，专家门诊挂号容易了”“我和老伴每个月都要到医院拿二十几盒治疗高血压、糖尿病的药，医改后我们对着药单仔细算了算，相同数量的药，药费比以前便宜了300多元，自付费便宜100多元吧。”常到北京市朝阳医院西院区拿药的李老伯说。

70多岁的李老伯和老伴因为患有心脏病、糖尿病等几种慢性疾病，每个月到医院拿药的花费不少于1000多元，而医改为他们看病带来了明显实惠。“取消药品加成，药价降低；增收的医事服务费里医保可以报销40元，挂普通号只要2元，而且药价降了，我们看病总的花费便宜了不少，改革对我们来说是好事。”李老伯说。

除了药费便宜了，一些患者还发现挂专家号比以前方便了。陪老伴到友谊医院看病的冉兰芝告诉记者，以前陪家人到友谊医院看病，早晨4点到医院排队也不一定能挂上专家号。医改后，为了避免患者看病挂号高峰期，友谊医院推出24小时预约挂号、挂号时间提前等惠民措施。

“我们早上7点到，排队等5分钟左右就挂上了专家号，实话实说，有的专家号确实比以前好挂了。”冉兰芝说。

医药分开改革试点以来，记者在北京市友谊医院与朝阳医院的蹲点采访中了解到，医保患者感受到看病费用降低了，医生的态度比以前有好转。朝阳医院的一份数据显示，截至9月30日，朝阳医院9月份试点数据与上半年月均值相比，门诊次均费用从393.9元下降到354.3元，下降10.05%；医保患者次均药费从277.4元下降到204.4元，下降26.32%；医保患者次均自付费用从185.1元下降到106.7元，下降42.36%。

对话医务人员：“工作量增加了，压力也大了”

医务人员作为医药分开改革的实践者，对于医药分开改革后有哪些感受？

北京市友谊医院门诊服务中心负责大厅服务调度工作的王晶告诉记者：“医改后，门诊就诊人数明显增多，现在医院就诊的患者每天8000左右的门诊量，看病的以老年人居多，有大部分患者对医改新政不了解，需要我们一遍遍细致的讲解，刚开始改革时，就诊的患者中咨询医改新政的人占了门诊量的一半，一天下来嗓子哑得都说不出话来，工作压力明显比以前大。”

医药分开改革后，由于医院利益机制发生变化，各医院也根据自身特点改变了医院运营机制与管理机制，把管理重点放在患者满意度、遏制医务人员过度用药等方面。

在北京市友谊医院挂号处工作的付大喜曾告诉记者，医院进行改革试点后，医院运行机制作出了相应调整，其中，挂号处提前开放4个挂号窗口，时间也由原来早晨6:30分提前至5:30分，增加了24小时预约挂号窗口。“医改后工作量增加了，压力自然也增大很多，不过看着挂号人多的情况有所缓解，忙一点也没什么。”

“改革之前上班时，一进门就焦虑，很多时候看病患者等号挂号的队伍都排到医院外马路上，有的患者等了大半天好不容易排到号也挂满了，看着很多患者急躁情绪，我们其实也很难受，干着急没办法。”闫瑞东说，医改之后，医院一些便民措施跟着变化，现在医院早上排长队等候挂号的现象没有了，一般几分钟就可挂上号。

北京市朝阳医院医务处处长、泌尿外科医生闫勇告诉记者：“医药分开改革已开始作用于医院管理的各个层面，医院更重视患者的满意度，若满意度较低或暴露了较为明显的服务缺陷，科室所有医务人员和科主任都会受到处罚。而且增收医事服务费后，患者合理分流，看专家也不再盲目，专家们也可以花更多的时间为患者看病，医药分开改革为医院提高服务质量提供了契机。”

对话北京市朝阳医院理事长封国生：

开始切断医院与药商之间利益关系

医药分开改革改变了医院什么？封国生：重要的是开始切断医院与药商之间利益关系。“医药分开改革是医改中医院体制与机制的改革，是公立医院改革的良好开端，这是切断医院与药品销售经营利益关系的利益机制改革，所以对医院的影响是很大的。”封国生向记者说起了他眼中的医药分开改革。

9月1日，朝阳医院继北京市友谊医院之后成为北京市第二家进行医药分开改革试点的公立医院。与友谊医院一样，朝阳医院取消15%药品加成、挂号费、诊疗费，收取42元、60元、80元、100元不等的医事服务费。

在人们眼里，由于医院的收入是与药品价格、药品收入相挂钩的，所以过度用药、以药养医、开大处方一直被认为是医院长期存在的“病症”，封国生认为，医药分开就是要开始一步步解决这个长期存在的诟病。

封国生告诉记者：“医药分开中取消15%的药品加成，医院药品按照零差价销售，医院的收入也不再与药品的价格、用药数量多少有直接的利益关系，大处方、滥用药等过度医疗行为自然会得到规范，而增收医事服务费后，医生的部分劳动技术价值得到体现，也能激励医生为老百姓提供优质服务。”

因此，在封国生看来，医药分开改革是医院在外力推动下如何改变自身的运转模式，“合理用药规范医疗行为会随着管理、运行机制的变化而改变，用药规范后，也是减轻了患者看病的负担，对老百姓来说当然是受益的。”封国生说。

改变之后效果如何？封国生：从目前运行数据看，多项效果显现。医药分开改革后，朝阳医院将重点放在合理用药、消除大处方等方面，对医务人员用药管理设置奖惩措施。

“改革以来，门诊次均费用下降10.5%；医保患者次均药费下降26.32%，从医院统计的数字看，患者的费用都有降低，这些实施的情况证明改革是有效果的”。封国生说，这是医药分开改革实施中他感受到的变化。

让封国生感受颇深的是医院的过度用药等行为有所降低。封国生告诉记者：“在一次门诊不合理处方抽查中，门诊处方不合格的比例是10.3%，经过医院的点评和干预，一周后，下降至5.4%，下降比例是4.48%，不合理处方下降的效果特别明显。”

取消药品加成后，医生用药开始得到规范，而医院没有了以前靠药品获得的收入后，医生的收入也会相应降低，医生的积极性如何调动？

封国生介绍，朝阳医院将收取的医事服务费60%主要分配给绩效考核中医疗质量与效率较好的医务人员。而医事服务费对医务人员也有一定的激励作用。

封国生认为，从宏观上分析，朝阳医院70%医保患者，取消药品加成后，病人看病负担是减轻的，对长期以来紧张的医患关系也有帮助。

“以前医院因为与药品收入有利益关系，影响到很多医生为患者看病时不够细心、贴心，造成误解与不理解，医患关系紧张，收取一事服务费后，很多无需挂取专家号的患者合理分流到挂取普通门诊中，患者由扎堆就医转变为合理就医，医生也有更多时间为患者看病。”封国生说。

医药分开后，患者都支持吗？封国生：改革需要患者理解。封国生坦言，在医药分开改革实践中，也遇到了改革中需要患者理解以及存在需要进一步完善的问题。

“在实践的观察中，有个别患者不太理解这种改变。有患者习惯了多开药、开贵重的药，对用药的情况没有概念，以为药吃的时间长又贵就是对自身好的。现在因为利益机制改革，遏制过度用药，大处方、多开药的现象自然少了，患者反而会认为医生诊疗不够合理。”封国生说。

有网友疑问，医药分开后，医事服务费平移至取消药品加成的收入后，对医院长远发展有什么影响？封国生告诉记者，目前观测的结果是对门诊收入影响不大，但由于医药分开改革仍然处在实践的进程中，还需要进一步观察。

作为连续几年位于北京各医院门急诊量之首的北京特大型三级甲等综合公立医院的院长，封国生也毫不避讳说起他的压力。他告诉记者：“虽然2011年下半年开始，朝阳医院已经试行根据总额付费要求和按病种付费要求的结算方式，减轻了患者负担，但由于现在到医院就诊的病人、医保病人以及外地来京就医患者都在不断增多，这给医院也带来一定的压力，也是医院要积极考虑的问题。”

“公立医院改革是非常复杂的事情，还包括运营机制改革、管理体制改革、补偿改革等。”封国生说，“医药分开改革从利益机制上切断了医院与药商之间利益关系，但要彻底解决药品销售等不合理问题还需要进行药品流通领域的改革等更深层的改革，而这些都需要时间，要随着改革的不断深入逐渐解决。”

对话专家：医药分开改革是公立医院改革正确方向

几家医院试改数据显示医药分开在目前取得了一定效果，那么专家眼里的医药分开改革是怎样的，这项改革能破解公立医院改革中哪些难题？

一直关注医改的中国医学科学院医学信息研究所所长代涛认为，医药分开改革在北京、深圳大城市公立医院试点有非常重要的示范意义。

“我国医改三年来在试点改革方面有很多尝试，特别是机制与体制改革都有很大进展，公立医院改革是医改难点与重点，医药分开改革是公立医院改革正确的方向，现阶段实行医药分开不是单纯的降低患者看病费用，重要的是纠正了以前以药养医的错误。”代涛说。

北京大学光华管理学院教授刘国恩认为，由于一直以来我国医药价格体系不完善，医疗服务机构支付、补偿手段不合理，造成现在所面临的以药养医的格局。

代涛告诉记者：“医药分开是医院改变利益机制、管理运行机制的切入点与突破口，要彻底解决以药养医的局面，最重要的是建立科学合理的补偿渠道，政府完善补偿措施，医院调整医疗服务价格体系，是患者看病由项目支付转为由病种支付等支付方式改革过程。”

记者了解到，北京市朝阳医院已开始实施按病种定价付费制度。“按照病种支付的方式是事前确定支付标准，不会出现超过支付标准使用药品的现象。”刘国恩认为，支付手段的改革很大程度可以约束医务人员、医疗服务机构通过开大处方来补偿医院损失。

对话医管方：进一步推进改革还需综合配套措施跟进

北京市医院管理局毛羽认为，如果公立医院改革是进入医改的深水区，那么医药分开改革即是深水区中的“深水”，医药分开改革最重要的是医院以往管理机制的转变。

“医药分开后，医院的管理也更精细化，从机制上规范了医疗行为，但是医药分开它的难点与复杂性也是随时性的。随时发现随时解决，改革才能有效进行。”毛羽说。

与北京不同的是，深圳的公立医院改革试点时面向深圳市所有公立医院，深圳市卫生和人口计划生育委员会相关负责人告诉记者：“医药分开深圳市主要面临所有公立医院取消药品加成，遏制过度用药是取消药品加成的主要目标，根据目前实施的效果看，改革对控制“大处方”、规范临床用药正在起正面引导作用。”

《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》中提出，此次医药分开改革是“1+6”的综合改革方案：以取消公立医院药品加成政策为突破口，同步推进医疗服务支付制度改革，完善公立医院补偿机制，建立药品流通企业与医院药房竞争机制，改进药品采购方式，健全公立医院监管机制等措施。

上述相关负责人认为，在未来的改革中，重要的是财政补偿制度、医院支出结构、付费制度改革等配套措施如何随时跟进，将政策切实落实到改革中，最终才能促进公立医院回归公益性，促进医药卫生行业健康发展。”

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